精选
两种微创子宫肌瘤剔除术的临床比较
两种微创子宫肌瘤剔除术的临床比较任渊 顾建东 喻康 (常州市妇幼保健院 江苏 常州 213003)电子邮箱:asprin992@163.com摘要:目的 比较腹腔镜子宫肌瘤剔除术(laparoscopicmyomectomy,LM)与经阴道子宫肌瘤剔除术(transvaginalmyomectomy,TVM)的手术效果。方法 回顾性分析我院微创子宫肌瘤剔除术77例的临床资料,其中腹腔镜子宫肌瘤剔除术41例(腹腔镜组),经阴道子宫肌瘤剔除术36例(阴式组)。结果 术后病率、术后排气时间及术后住院天数比较差异无显著性意义(P>0.05);腹腔镜组手术时间[(98.9±16.9)min]多于阴式组[(89.3±14.8)mL] (P<0.05),腹腔镜组术中出血量[(150.2±49.9)mL]多于阴式组 [(113.6±37.0)mL] (P<0.05),阴式组剔除肌瘤个数[(1.6±0.8)个]多于腹腔镜组[(1.2±0.5)个] (P<0.05),阴式组剔除最大肌瘤直径[(5.1±1.1)mL]大于腹腔镜组[(4.3±0.9)mL] (P<0.05)。结论 TVM具有出血少,时间短,剔除肌瘤数目多,适于肌壁间或较深部位子宫肌瘤剔除的优点。LM创伤小,术后粘连少。具体手术方法应根据患者状况及术者技能经验进行选择。关键词: 微创;子宫肌瘤剔除术;腹腔镜;经阴道A clinical comparison of two types of micro-invasive myomectomy. REN Yuan, GU Jian-dong, YU Kang. Changzhou Maternity and ChildHealth Hospital(Changzhou, Jiangsu 213003, China)Abstract: Objective To compare outcomes between laparoscopic myomectomy(LM) and transvaginalmyomectomy(TVM). Methods We retrospectively reviewed the clinical data of 41 LMs and 36 TVMs. Results There was no statistic difference in post-operativemorbidity, time of passage of gas by anus and length of stay between the two groups(P>0.05). Compared to women undergoing TVM,women undergoing LM had more operating time(P<0.05), more blood loss(P<0.05), less myomas(P<0.05)and smaller myoma size and type(P<0.05). Conclusion There are many advantages for TVM, such as less blood loss, less time, more myomas removed and being more fit for intramuralmyoma. LM has the advantage of minimal trauma and less adhesion. The operators should choose appropriate operation according to the clinical condition of patients and their own experience. Keywords: Micro- invasive; Myomectomy; Laparoscopy; Transvaginal 随着医疗技术的不断完善,子宫肌瘤剔除术由单一的开腹向微创方向发展[1]。微创治疗子宫肌瘤术式目前主要有腹腔镜子宫肌瘤剔除术(LM)和经阴道子宫肌瘤剔除术(TVM)两种,其各有利弊,我院1年来对部分病例采用这两种术式行子宫肌瘤剔除术,现将结果总结报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料 回顾性分析我院2008年1月至2009年2月间,因患子宫肌瘤要求微创肌瘤剔除术患者77例,其中腹腔镜子宫肌瘤剔除术41例(腹腔镜组),经阴道子宫肌瘤剔除术36例(阴式组)。患者术前常规行妇科检查及超声检查,明确肌瘤的位置、数目、大小和活动度。常规行宫颈细胞学检查,排除宫颈恶性病变。月经紊乱者行诊刮术,排除子宫内膜恶性病变。腹腔镜组年龄(38.6±3.8)岁,阴式组年龄(37.9±4.0)岁;腹腔镜组体重(53.0±4.7)岁,阴式组年龄(53.5±3.3)岁;腹腔镜组41例有足月阴道分娩史35例,阴式组36例有足月阴道分娩史31例;腹腔镜组41例剔除肌瘤位置:33例为浆膜下及近浆膜下肌瘤, 8例为肌壁间肌瘤;阴式组36例中:浆膜下及近浆膜下肌瘤29例,肌壁间肌瘤6例,黏膜下肌瘤1例。两组年龄、体重、足月分娩史及肌瘤生长部位比较,差异无显著性意义(P>0.05)。1.2 手术方法1.2.1 阴式子宫肌瘤剔除术 根据柳晓春[2]术式:如前壁肌瘤,于膀胱宫颈沟下方0.2cm处横行切开阴道粘膜,深达宫颈筋膜(深3~4mm),锐、钝性分离膀胱宫颈间隙,达膀胱反折腹膜。标记并打开腹膜,翻出子宫,暴露肌瘤。于肌瘤表面纵行切开浅肌层达假包膜,剔除子宫肌瘤,2-0薇乔线间断缝合深肌层,连续缝合浆肌层,重塑子宫光滑面。放置负压引流管1根后,2-0薇乔线连续缝合腹膜和阴道残端。如后壁肌瘤,于直肠宫颈交界处横行切开阴道粘膜,锐、钝性分离宫颈直肠间隙,打开子宫直肠反折腹膜,同法处理。1.2.2 腹腔镜子宫肌瘤剔除术 常规置举宫器,气腹穿刺,充气压力14mmHg。腹部作三点穿刺,操作困难时,选择脐缘与耻骨联合中点为第四穿刺孔(5mm)。使用活动套线扎紧肌瘤蒂部,或单极电凝刀直接切开假包膜。大抓钳牵引,剪刀、吸引器等钝锐性分离,边剔除肌瘤边拉紧套线,到达基底部后电凝切断。1-0薇乔线8字缝合关闭深肌层,再连续缝合浆肌层。剔除的瘤体均由子宫旋切器粉碎后取出。1.3 观察指标及评估标准 (1)手术时间:两组病例均自麻醉成功、手术开始到手术结束计时。(2)术中出血量:以称重法和容积法计算。(3)剔除肌瘤个数。(4)肌瘤最大直径。 (5)术后病率:术后病率指术后24h连续2次相隔4h体温超过38℃,但无感染证据。(6)术后排气时间。(7)术后住院时间:手术结束到出院的时间。1.4 统计学处理 采用SPSS 11.5统计软件,以均数±标准差(x±s)表示,计量资料采用t检验,计数资料采用χ2检验。2 结果2.1 术中情况 腹腔镜组41例中40例完成手术,1例因阔韧带肌瘤中转开腹,手术成功率97.56% ,无术中损伤。阴式组36例34例完成手术,2例中转开腹,1例为既往有剖腹产史,肌瘤与腹壁严重粘连,暴露缝合困难中转开腹,1例因膀胱损伤进腹修补,手术成功率94.44% 。所有患者均无输血。剔除的所有肌瘤标本常规送病检,均为平滑肌瘤。阴式组手术时间、术中出血明显少于腹腔镜组(P<0.05),阴式组剔除肌瘤个数明显多于腹腔镜组(P<0.05), 阴式组剔除肌瘤最大直径明显大于腹腔镜组(P<0.05),见表1。2.2 术后情况 两组患者在术后病率,术后排气时间及术后住院天数比较差异均无显著性意义(P>0.05),见表2。表1 子宫肌瘤两种术式患者术中情况比较手术时间(min) 术中出血量(mL) 剔除肌瘤个数(个) 肌瘤最大直径(cm)腹腔镜组(n=41) 98.9±16.9 150.2±49.9 1.2±0.5 4.3±0.9阴式组(n=36) 89.3±14.8 113.6±37.0 1.6±0.8 5.1±1.1P值 0.008 0.001 0.027 0.001表2 子宫肌瘤两组术式患者术后情况比较术后病率[例(% )] 术后排气时间(h) 术后住院时间(d)腹腔镜组(n=41) 4(9.8) 20.1±4.0 5.7±1.0阴式组(n=36) 8(22.2) 19.6±3.4 5.3±0.9P值 0.132 0.569 0.0833 讨论腹腔镜与经阴道手术技术已成为目前妇科微创治疗的两大趋势。腹腔镜子宫肌瘤剔除术(LM)因其创伤小,术后盆腔粘连少,且胃肠功能恢复快,在临床应用日趋广泛[3]。经阴道子宫肌瘤剔除术(TVM)由于其不必开腹,腹壁无瘢痕,费用低而重新受到重视[4]。我们发现两组患者在术后病率,术后排气时间及术后住院天数的比较差异均无显著性意义(P>0.05);腹腔镜组手术时间、术中出血量多于阴式组(P<0.05),阴式组剔除肌瘤个数多于腹腔镜组(P<0.05),最大肌瘤直径大于腹腔镜组(P<0.05)。但这并不意味着阴式肌瘤剔除术优于腹腔镜肌瘤剔除术,作为医生应根据自己的手术熟练程度和患者的实际情况而选择恰当的术式。我们认为两种术式各有优缺点。3.1 腹腔镜手术 腹腔镜子宫肌瘤剔除术的手术适用于肌瘤数目较少(≤2个),肌瘤直径较小(≤8cm)的浆膜下或表浅的肌壁间肌瘤[5]。3.1.1 优点 (1)腹腔镜手术操作空间大,手术视野清楚,能直视下分离粘连,手术安全系数高。(2)腹壁穿刺孔小,手术损伤小,如手术配合熟练,术中出血少,术后恢复快。(3)在相对无菌的腹腔内操作,术中医源性感染机会少。术后反复冲洗腹腔,观察创面是否渗血,直视下吸引,腔内渗血残留少,吸收热少,术后粘连少。(4)适合于未婚女性。3.1. 2 缺点 (1)掌握腹腔镜下切开、缝合、打结技术相对困难,且需要手术团队配合娴熟。(2)不适合肌瘤较大,数量过多,位置比较特殊的病例。本组中1例中转开腹,系阔韧带肌瘤,无蒂,担心损伤周围脏器而转开腹。 (3)术后子宫肌瘤的复发率高,主要由于手术中器械操作触觉感不如阴式或开腹手术敏感,不易触摸到子宫体深部的肌壁间肌瘤[6],易遗漏。(4)设备价格昂贵,不适合普遍开展。3.2 经阴道手术 阴式子宫肌瘤剔除术较适应于有足月阴道分娩史的患者,子宫体积≤14孕周、单个肌瘤直径≤10cm(最好≤7cm)。3.2.1 优点 (1)手术时间短,出血少:阴式手术虽进入腹腔时间长,但在直视下进行肌瘤剔除与分层缝合、其止血速度快,尤其缝合子宫大范围缺损时安全性高。 (2)可剔除的肌瘤适应症广,剔除肌瘤数目多:大部分子宫能自阴道翻出进行手术,尤其适合部位较低的峡部、宫颈肌瘤,亦或深部肌瘤、黏膜下肌瘤。弥补了腹腔镜手术的不足。(3)直接触摸宫体,减少遗漏的发生,术后复发少。(4)设备廉价,减轻患者经济负担,适合经济欠发达地区普遍开展。3.2.2 缺点 (1)手术空间狭窄,暴露困难,易损伤周围脏器。本组2例转开腹手术,均系该因素造成。1例由于患者既往有剖腹产史,子宫前壁与腹壁有致密粘连,暴露缝合困难,术者缺乏经阴道分离粘连技术,中转开腹;1例由于分离膀胱返折腹膜时解剖层次不清,上推膀胱不充分,锐性分离时损伤膀胱粘膜,转开腹修补。(2)开放性会阴部手术,医源性感染机会多。术后腔内渗血残留及回纳后延迟性出血相对多,造成术后吸收热及术后病率高。本组病例8例出现术后病率,虽差异均无显著性意义(P>0.05),但所占比例大。(3)相对局限性。有以下情况者不能选择该术式:子宫活动度差、盆腔严重粘连、肌瘤过大(如单个直径>10cm),阴道弹性容量差、子宫恶性肿瘤和无性生活史女性。以下情况为相对禁忌:子宫内膜异位症、盆腔手术史、附件病变者。本组病例就有1例合并卵巢内膜样囊肿术中一并剥除。所以作者认为微创子宫肌瘤剔除术式的选择要根据肌瘤的部位、数目、直径并结合患者的生育情况及手术者的经验来决定。对于操作熟练者,肌瘤的大小和个数不是手术成败的绝对因素。作者对阴式子宫肌瘤剔除术还有几点体会:术前超声十分重要,如术中难探及肌瘤,可在B超引导下进行手术;术中麻醉十分重要,腰硬联合麻醉有助于子宫翻出;如同时切开前、后穹窿,需注意保护宫旁血管,减少出血。目前,日益发展的腹腔镜辅助阴式子宫肌瘤剔除术式又将这两者有机的结合,互相取长补短,进一步扩大了微创治疗子宫肌瘤的适应症。参考文献[1] FalconeT, BedaiwyMA. Minimally invasive management of uterine fibroids[J]. Curr Opin Obstet Gynecol 2002, 14: 401-407.[2] 柳晓春,谢庆煌,陈龙,等.经阴道子宫肌瘤剔除术50例临床分析.中华妇产科杂志,2002,37:565-566.[3] 郎景和.新世纪的妇科腹腔镜手术[J ].中国实用妇科与产科杂志, 2003, 19(11): 641-643.[4] Chen C. Laparoscopic myomectomy for large myomas[ J]. Int Surg, 2006, 91(suppl5): s77-80.[5] 姚书忠.内镜子宫肌瘤剔除术[ J].中国实用妇科与产科杂志,2003, 19(11): 15-17.[6] 冯凤芝,冷金花,郎景和.腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的临床进展.中华妇产科杂志,2004, 39(3): 65.